顔のクリニック金沢

COLUMN

コラム

【学術活動】経結膜下眼瞼形成術の適応と限界

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●第66回日本形成外科学会総会・学術集会(特別企画 / シンポジウム)

シンポジウム6
高齢者の形成外科~アンチエイジングへの取り組み~

 

【経結膜下眼瞼形成術の適応と限界】

目の下の加齢による変化として、目の下のふくらみである《目袋(バギーアイ)》と、ふくらみの下のくぼみ《tear trough》がある。

 

 

 

 

 

下眼瞼形成術について

くぼみの部分にある《tear troughリガメント》といわれるスジ状の組織と《眼輪筋》をはずし、その部分に眼球のまわりにある《眼窩脂肪》を移動させることで目の下をフラットにすることができる(下眼瞼形成術、通称ハムラ法)。

(引用文献)Extended Transconjunctival Lower Eyelid Blepharoplasty with Release of the Tear Trough Ligament and Fat Redistribution. Wong CH, Mendelson B. Plast Reconstr Surg. 140. 2017

 

 

 

 

 

経結膜下眼瞼形成術について

皮膚を切開しないアプローチでこの手術をおこなうのが《経結膜下眼瞼形成術》である。はじめてこの《経結膜下眼瞼形成術》を報告した形成外科医のひとりであるUCLAのDr.Kawamotoの方法に準じて手術をおこなっている。Dr.Kawamotoの方法は一旦皮膚側に出した糸を戻して中で結紮することにより短時間で手術を行える非常に合理的な方法であるが、頬のえくぼ状のくぼみが2〜3週持続する症例があったため(使用している縫合糸の違いによると思われる)、現在は結膜の切開部から縫合する方法に変更している。やや狭い術野であるためルーペやマイクロサージャリー用の器具を使用している。

 

(引用文献)The Tear “TROUF” Procedure: Transconjunctival Repositioning of Orbital Unipedicled Fat. Kawamoto HK. Plast Reconstr Surg. 112. 2003

 

 

 

 

 

 

手術の実際

経結膜下眼瞼形成術における手術のステップ(発表では動画供覧)は下記のとおり。

1結膜側の切開より術野を展開する

2arcus marginalis近傍で眼窩隔膜を切開する

3眼窩縁近傍でtear trough ligamentおよび内側の眼輪筋起始部を切離する(内側ではリガメントに加え眼輪筋がある。これらを充分に切離することで上唇鼻翼挙筋が確認できる。これが剝離が完了したメルクマルとなる)

4弁状の眼窩脂肪を眼窩縁を越えさらに尾側に縫合固定する

5結膜の縫合

 

 

 

 

 

患者の年齢と経結膜法の適応について

年齢による適応の違いについては30代、40代についてはほぼ全例で経結膜法で良好な結果が得られるのに対し、50代以降で皮膚弛緩や眼輪筋弛緩、軟部組織の下垂が目立っている場合には追加の治療が必要な場合がある。ただし、皮膚切開をおこなわないため回復が早く、外反リスクの高い症例でも適応が可能というメリットは大きく、ダウンタイムが短いために患者満足度も高い。

【症例】

30代、経結膜法(上:術前、下:術後半年)

 

 

 

 

 

経結膜下眼瞼形成術の限界

《経結膜下眼瞼形成術》適応の限界として以下の点があげられ、単純な靱帯の切離や眼窩脂肪移動のみでは満足な結果が得られない例もある。対処法をそれぞれ示す。

●頬部のボリューム不足

眼球やまぶたよりも頬が陥凹している《negative vector》症例では、下眼瞼形成術のみでは良好な結果が得られないことがある。著しい骨格性の変形や咬合異常を伴う《hypomaxilla / dish face》では骨格の治療を検討してもよい。また、中等度から軽度の頬部のボリューム不足に対しては脂肪注入などによるボリュームの付加で改善が得られる。

【引用文献の症例】目の下や頬へのボリュームを付加することによって目の下のくまの改善が得られる。下の文献に示されている症例では、インプラント(人工物)を用いたボリュームの付加が行われており、下眼瞼形成術はおこなわれていないが目の下のくまが改善している。

(引用文献)Facial skeletal reconstruction using porous polyethylene implants.

Yaremchuk MJ. Plast Reconstr Surg.111. 2003

 

●皮膚や眼輪筋のたるみ、下垂

50代以上で大きなバギーアイや皮膚のたるみがある場合には経結膜法のみでは改善しない。とくに眼輪筋の下垂は《festoon》と呼ばれ、手術以外での改善は難しい。この場合はやはり経皮法で筋肉のつり上げ固定、皮膚のトリミングが必要となる。

【症例】

60代、経皮法(上:術前、下:術後半年)、皮膚のトレチノイン治療を併用

 

●皮膚の色調(青くま)

青くまとよばれる目の下の三角形の色味(赤紫または青紫色)については、多少改善する場合もあるが完全に消えることはない。

 

●皮膚のたるみ、小じわ

目の下の皮膚の小じわについては《経結膜下眼瞼形成術》で凹凸を改善させたのちに、皮膚のピーリングやレーザー治療を併用することで改善が可能である。

 

 

 

 

 

まとめ

●経由結膜下眼瞼形成術の適応

下眼瞼形態の個人差によらず汎用性が高い
高齢者に対しても適応可能な場合がある
外反のリスクが高い症例でも適応可能

 

●経結膜下眼瞼形成術の限界

negative vector
大きなバギーアイ・眼輪筋弛緩
下眼瞼の色調変化
皮膚弛緩(小じわ)

 

 

執筆

山下 明子 医師
YAMASHITA, Akiko

顔のクリニック金沢 院長

経歴:

岐阜県出身
平成15年 富山医科薬科大学(現富山大学)医学部卒業
同年 金沢医科大学形成外科入局
平成18年 産業医科大学形成外科留学
平成26年 金沢大学皮膚科形成外科診療班
平成29年 顔のクリニック金沢専任医師

形成外科 専門医
日本美容外科学会(JSAPS) 専門医
金沢医科大学形成外科学 非常勤講師

 

 

※合併症やリスク:薬剤のアレルギー、出血、感染・異物反応、結膜充血、結膜浮腫、眼瞼内反、眼瞼外反、複視

※費用(自由診療)

●料金表をみる

 

お問い合わせ・ご予約

TEL 076-239-0039

10:00 a.m. ~ 18:00 p.m.

 

※費用はすべて消費税込みで表示しています。

※厚生労働省のガイドラインに準拠して治療の詳しい内容、費用、合併症等を記載したうえで、術前・術後の写真を掲載しています。

 

保険適用と自由診療の《眼瞼下垂手術》で注意すべき5つのポイント

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まぶたの手術は保険診療でも自然に美しく仕上げることは当然のことです。

 

「Form follows function(形態は機能に従う)」という言葉がひろく知られているように「機能を追及すればおのずと形も美しくなる」ためです。

 

では、なぜ保険適用になる場合とならない場合があるのでしょうか?

 

 

 

 

保険適用と自由診療のちがい

一般に保険適用は医学的な必要性にもとづいて治療方針が決められるため、治療内容に制限があるかわりに費用は健康保険で一部がカバーされるため安価に治療が受けられます。

一方、自由診療ではとくに外見、美容的な面においての自由度が高い点が最大のメリットです。

このコラムでは保険適用と自由診療の《眼瞼下垂手術》で注意すべき5つのポイントについて説明します。

 

 

 

 

 

《眼瞼下垂手術》で注意すべき5つのポイント

1.まぶたがどれくらい下がっているか?

2.ふたえの幅、形の希望はあるか?

3.まぶたのたるみは気になるか?

4.黒目の見え方にこだわりがあるか?

5.希望通りの形にならなかった場合の修正について

 

 

 

 

 

1.まぶたがどれくらい下がっているか?

保険適用となる条件は「まぶたが開けにくいために日常生活に支障があること」「まぶたが下がって視野が狭くなっていること」です。

このため中等度・重度の眼瞼下垂が保険適用の対象となります。視野に影響のない軽度の眼瞼下垂は保険適用となりません。

 

 

 

2.ふたえの幅、形の希望はあるか?

自由診療では「希望に応じた」二重の幅、形のデザインが可能です。

もともとひとえ、二重の幅が狭くなった、三重になっている、左右差があるなどの理由で二重の形や幅を整えたい場合は自由診療となります。ポイントは「希望に応じた」という部分です。また、もともと一重まぶたの場合は眼瞼下垂手術をすることで二重の線が入ることは避けられません。

保険適用では希望に応じて幅や形を変えることはないため、多くの外科医は見た目が大きく変わりすぎないようにすることが多いようです。

 

 

 

 

3.まぶたのたるみは気になるか?

まぶたのたるみとりをしたいという希望がある場合は保険適用になりません。あくまで目の開きを改善して視野を広げる手術であるため、視野に入るほどの重度のたるみでなければ治療の対象になりません。また、重度のたるみであっても美容的な改善を目的としているわけではないため、視野に入らない最小限のたるみ取りとなります。

保険適用であってもカウンセリングや整容性を重視していることを強調して美容的な効果が得られることをアピールしているクリニックも少なくありませんが、保険診療のついでに安易なたるみ取りをされてしまった結果、不自然な見た目になったり左右差、つっぱり感などで悩んでいる方が多いのも実情です。

 

 

 

 

4.黒目の見え方にこだわりがあるか?

自由診療では「希望に応じた」黒目の見え方の調整が可能です。

保険適用では視野が十分確保できることをゴールにします。どれくらい黒目が見えるようになるかはもともとのまぶたの筋力や担当する外科医の考え方によります。

一方、自由診療では黒目がどれくらい見えるようにしたいかだけでなく、まぶたのカーブの形まで希望に応じた調整が可能です。手術中に体を起こした状態で写真撮影をおこない、希望の黒目の見え方になるまで時間をかけて丁寧に調整していきます。

 

 

 

 

5.希望通りの形にならなかった場合の修正について

自由診療では「希望に応じた」修正手術に対応している施設がほとんどです。

自由診療では二重の幅、形、たるみの残存、黒目の見え方、左右差などあらゆる修正が可能です。

保険適用では視野がさえぎられている中等度以上の下垂に対してのみ再手術が可能で、左右差などを理由に保険適用での修正を受けることはできません。保険適用にならない範囲の修正を希望される場合は自由診療となります。

 

 

 

 

まとめ

・保険適用と自由診療の《眼瞼下垂手術》で注意すべき5つのポイントについて説明しました。

・中等度以上の眼瞼下垂があって美容的に気になる点がなければ保険適用手術が適しているといえます。

・二重の幅やたるみとりなど美容的な希望がひとつでもあるようなら自由診療をおすすめします。

 

 

 

 

顔のクリニック金沢の《眼瞼下垂手術》

顔のクリニック金沢では経験豊富な《形成外科専門医》《美容外科専門医(JSAPS)》顕微鏡をつかって精密な手術をおこなう《マイクロサージャリー》の技術を駆使して手術をおこなっています

手術には高周波メスを使うことで出血は最小限にすることができます。これにより腫れや内出血がでにくく、ダウンタイムも最小限となります

保険適用の手術で思った結果が得られなかった患者様もぜひご相談ください。

※保険適用での治療にも対応しています。希望される場合は予約の際にお申し出ください。

 

 

 

 

 

 

執筆

山下 明子 医師
YAMASHITA, Akiko

顔のクリニック金沢 院長

経歴:岐阜県出身
平成15年 富山医科薬科大学(現富山大学)医学部卒業
同年 金沢医科大学形成外科入局
平成18年 産業医科大学形成外科留学
平成26年 金沢大学皮膚科形成外科診療班
平成29年 顔のクリニック金沢専任医師

形成外科 専門医
日本美容外科学会(JSAPS) 専門医
金沢医科大学形成外科学 非常勤講師

【症例】鼻中隔延長で失敗しないために ー 顔のクリニック金沢の自然な鼻形成術

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●鼻中隔延長とは

《鼻中隔延長》とは鼻の穴の左右を分けている壁である《鼻中隔》を延長することで鼻先(鼻尖)の位置を変える手術です。

低い鼻や鼻先が上を向いている《短鼻》を改善させるのに効果的な治療です。

 

もともとある鼻中隔に軟骨をつぎ足して鼻先の位置を希望の方向に移動させることができます。使用するのは自分の軟骨で、

・鼻中隔軟骨

・肋軟骨

・耳介軟骨

が一般的です。

どのくらい移動させることができるかは鼻の皮膚の状態や軟骨の状態によって変わりますが通常はミリ単位の移動(1㎝はもちろんやりすぎです)になります。

 

 

●鼻中隔延長の失敗例

・鼻が曲がってしまった

鼻先を好きな位置に移動させることができる《鼻中隔延長》ですが、土台となる鼻の軟骨の硬さ、もともとの鼻の曲がり、皮膚の弾力性などによってどれくらい移動させられるかの限界が変わってきます。

限界をこえてしまうと鼻が曲がる原因になります。直後はまっすぐでも徐々に曲がってきてしまうこともあります。また、人工物(PDSプレートなど)や他の人の軟骨(寄贈軟骨・保存軟骨)ではあとから曲がってくる割合がさらに高くなります。

 

・思った通りの形にならなかった

高すぎる、上を向きすぎ、下を向きすぎ、効果が足りなかった、変化が感じられないなど思った通りの形にならない場合も失敗といえます。未熟な医師により執刀された結果高すぎたり上を向きすぎた《ピノキオ鼻》で悩むケースがいまだに後を絶ちません。

鼻中隔延長で失敗しないためには担当医師が《アジア人の自然な鼻の形態》をよく理解している必要があります。

 

 

 

●鼻中隔延長のデメリット

・鼻先が硬くなる

もともとはやわらかく動く鼻先が《鼻中隔延長》のあとはかたく動きにくくなります。まったく動かないというわけではなく鼻をかんだり通常の生活には支障ありませんが、鼻先を上に押し上げても豚鼻はできなくなります。

笑ったときの鼻先の動きも少なくなるため下方向に下げすぎると、矢印鼻といわれるような下向きの形が目立つ印象になります。

 

・軟骨の採取が必要

一般に鼻中隔延長で用いられる軟骨は《鼻中隔軟骨》《肋軟骨》《耳介軟骨》です。それぞれとれるサイズや強度にちがいがあります。

《鼻中隔軟骨》は鼻の形に影響しない奥の方から採取します。大きさは2×2㎝程度です。鼻のけがや鼻中隔湾曲症がなければ平らで強度も十分です。術後の鼻先も硬くなりにくい特徴があります。

《肋軟骨》は胸の下の方にある第6〜9軟骨のいずれかを使います。軟骨を取る部分に傷ができるというデメリットがあります。大きさ、量ともに鼻の治療には十分なだけ採取でき、強度も十分あります。

《耳介軟骨》は通常耳のイヤホンを入れるところの中の部分から軟骨を取ります。とれるサイズが限られており最大で2×2㎝ほどです。まるく弯曲しており強度はやや劣ります。耳のかたちを保つのに重要な構造である《耳輪脚》がとられてしまうと耳の変形が生じます。また、耳の前にある《耳珠軟骨》を取ってしまうと将来的にイヤホンや補聴器などが使えなくなってしまうため残しておくのが無難です。

軟骨以外の選択肢として人工物(PDSプレートなど)や、他の人の軟骨(寄贈軟骨・保存軟骨)を使うこともできますが、鼻が曲がる、感染のリスクが高くなるなど自分の軟骨に比べるとトラブルの発生率が高くなるためおすすめしません。

 

・ダウンタイムがある

鼻中隔延長には腫れ、むくみなどのダウンタイムがあります。手術の内容によっては鼻の中につめものをする場合もあります。

鼻のテーピングやギプスが必要な場合もあります。

 

・落ち着いて完成形になるまでの期間が長い

鼻の手術ではおおむね半年程度かけて完成形になります。

 

 

●鼻中隔延長を成功させるには担当医選びが最大のポイント

・医師の経歴を確認する

まずは《形成外科専門医》を持っているかをチェックすることをおすすめします。専門医を持っているからといって名医とは限りませんが、最低限の経験や知識がある証明にはなります。担当医の経歴に卒業年や各病院で勤務した期間が書かれていない場合、トレーニング歴に自信がないか、外科医としてのトレーニングをまったく受けていない可能性があるため要注意です(研修医あがり)。卒後2年間は《初期研修期間》であり、この期間に「形成外科・皮膚科研修」をおこなったと主張するのは悪質な経歴ロンダリングの例と考えてよいでしょう。

鼻形成術を専門とする医師のうち《頭蓋顎顔面外科(クラニオフェイシャルサージャリー)》をもう一つの専門とする医師が少なくありません。鼻の造形を考えるには鼻だけではなく顔全体の骨格、輪郭についての理解や経験、技術が必要だからです。《頭蓋顔面外科学会専門医》や《美容外科専門医(JSAPS)》を持っているかも参考になります。

 

・症例写真は参考までに

症例写真はあくまで自分ではない人が、その方の好みに合わせて受けた治療の結果です。劇的に変化していたりキレイな鼻になっていると心惹かれるのはとてもよくわかりますが、自分と同じ顔で同じ鼻を好む人の症例写真でない限り残念ながら参考にはなりません。SNSでの《映え》だけに特化した鼻は実際に拝見すると高すぎたり大きすぎるために不自然さを感じます。

撮影方法などによってもイメージが大きく変わってしまうことがあるため、症例写真だけで医師の技量やデザインセンスを見きわめることは専門家でもほぼ不可能です。

 

・口コミを鵜呑みにしてはいけない

匿名の口コミだけを信用して手術をうけてしまい後悔しているという患者さんが当院にも非常に多く相談に来られています。口コミの評判がよいからといって名医とは限りません。

 

・丁寧なカウンセリングとシミュレーション

どのような鼻になりたいか、なりたくないかといった点についてしっかりと相談できる医師を選びましょう。また、自分の写真をつかったシミュレーションではなりたい鼻のイメージを正確に担当医に伝えることができます。手術前には必須です。

 

・アフターフォローがしっかりしている

鼻中隔延長だけではなくすべての手術で術後のアフターフォローがしっかりしているクリニックを選んでください。

※顔のクリニック金沢では術後1か月、3か月、6か月に無料の定期検診があります。それ以外でも必要やご希望があれば診察をおこなっていますので安心してご相談ください。

 

・価格が妥当か

相場に対して安すぎる手術には何らかの大きな欠点があると考えてよいでしょう。クリニックの安全や衛生面に問題がある、厚生労働省が認めていないような安価な輸入材料を使用している、カウンセリングに行ったら広告の値段の倍以上を呈示されるなどがその例です。

高すぎる場合も問題があります。見積りを受け取ったら一般的な相場と比較する、他のクリニックで同じ内容の見積を出してもらうなど十分に検討されることをおすすめしています。

 

 

症例】鼻形成術:鼻中隔延長術+鼻翼形成術+鼻尖形成術

(左:術前、右:術後8か月)

鼻形成術は鼻の軟骨の形をととのえたり自分の体の軟骨を移植することで鼻のかたちをととのえる手術です。 

 

《鼻翼形成》により小鼻を小さくして幅をよせています。正面からみると小鼻の横幅が狭くなっています。

同時に《鼻中隔延長》で鼻先をすこしだけ高くしています。

《鼻尖形成(軟骨の縫合、inter/intra-domal suture)》で鼻先を少しだけ細くしています。

 

 

鼻先と小鼻が小さくなることで主張しない目立たない鼻になりました。鼻の穴も目立ちにくく変化しました。

顔のクリニック金沢ではもともとの骨格やお顔のバランスにあわせた、自然で目立ちすぎないととのった鼻の変化が可能です。

 

 

 

手術の内容:

・鼻中隔延長(自家肋軟骨移植)

・鼻翼形成(縮小)

・鼻尖形成(軟骨の縫合、inter/intra-domal suture)

 

費用について

〈料金表をみる〉

※手術費用の他に全身麻酔費、術前検査費等がかかります。

※複数の手術を併用する場合割引料金が適用となる場合があります。お見積については一度診察をうけていただいたうえでご提示させていただきます。

 

起こりうる合併症、リスク、副作用:術後感染、鼻閉、気胸(肋軟骨採取に伴う)、自身の術後イメージと手術の結果が一致しないことがある、他

 

【担当医について】

この症例を担当した外科医、麻酔科医は十分な経験と知識を有するエキスパートに与えられる日本専門医機構および各学会の専門医です。

《外科医》 山下 昌信

石川県出身

平成9年 金沢医科大学医学部卒業

同年 金沢医科大学形成外科入局

平成20年 カリフォルニア大学ロサンゼルス校形成外科留学

頭蓋顔面外科フェロー(Dr. Henry K. Kawamoto, Jr.,M.D., D.D.S.), Pacific Coast Plastic Surgery Center 美容外科

平成22年 金沢医科大学形成外科(専門:頭蓋顔面外科、小児形成外科、美容外科)

平成29年 金沢医科大学形成外科准教授

顔のクリニック金沢監修

【専門医資格】

日本形成外科学会専門医

日本頭蓋顎顔面外科学会専門医

日本美容外科学会(JSAPS)専門医

 

 

《麻酔科医》 日高 康治

日本麻酔科学会専門医

 

 

 

お問い合わせ・ご予約

TEL 076-239-0039

10:00 a.m. ~ 18:00 p.m.

※厚生労働省のガイドラインに準拠して治療の詳しい内容、費用、合併症等を記載したうえで、 術前・術後の写真を掲載しています。

 

 

監修:顔のクリニック金沢、金沢医科大学形成外科 医師 山下 昌信