【学術活動】顎顔面外科手術：
見えない術野の操作を伝えるために行っていること
●第66回日本形成外科学会総会・学術集会
パネルディスカッション5
顎顔面外科手術：次世代への伝承～見えない術野の操作をどのように伝えるか～
【顎顔面外科手術：見えない術野の操作を伝えるために行っていること】
現代の顎矯正手術 orthognathic surgery の多くは、上顎 Le Fort I 型骨切り術と両側下顎枝矢状分割骨切り術により行われている。
最も基本的で汎用性の高いこの2術式は、下顎前突症や上下顎前突症、小顎症、開咬、顔面非対称、美容外科骨切りなど、ありとあらゆる症例で普遍的に用いることができる。
手術では、
1.なるべく少ない器機を使用し
2.なるべく少ない手数で
3.なるべく単純な方法で
行うことを心がけている。シンプルな手術を繰り返し行うことで、手技の習熟度は格段に高まる。また、その際に意識をしていることは・術式の選択により見えない術野そのものをなるべく少なくすること・術野を常に録画すること・見えないこと自体を共有すること、である。
本パネルディスカッションでは、現在演者が行っている顎変形症に対する下顎形成術の術中動画を供覧するとともに、日常の手術では確認しがたい術者の目線や、やや深い術野での手術操作についても詳細に解説した。
【学術活動】経結膜下眼瞼形成術の適応と限界
●第66回日本形成外科学会総会・学術集会（特別企画 / シンポジウム）
シンポジウム6
高齢者の形成外科～アンチエイジングへの取り組み～
【経結膜下眼瞼形成術の適応と限界】
目の下の加齢による変化として、目の下のふくらみである《目袋（バギーアイ）》と、ふくらみの下のくぼみ《tear trough》がある。
下眼瞼形成術について
くぼみの部分にある《tear troughリガメント》といわれるスジ状の組織と《眼輪筋》をはずし、その部分に眼球のまわりにある《眼窩脂肪》を移動させることで目の下をフラットにすることができる（下眼瞼形成術、通称ハムラ法）。
（引用文献）Extended Transconjunctival Lower Eyelid Blepharoplasty with Release of the Tear Trough Ligament and Fat Redistribution. Wong CH, Mendelson B. Plast Reconstr Surg. 140. 2017
経結膜下眼瞼形成術について
皮膚を切開しないアプローチでこの手術をおこなうのが《経結膜下眼瞼形成術》である。はじめてこの《経結膜下眼瞼形成術》を報告した形成外科医のひとりであるUCLAのDr.Kawamotoの方法に準じて手術をおこなっている。Dr.Kawamotoの方法は一旦皮膚側に出した糸を戻して中で結紮することにより短時間で手術を行える非常に合理的な方法であるが、頬のえくぼ状のくぼみが２〜３週持続する症例があったため（使用している縫合糸の違いによると思われる）、現在は結膜の切開部から縫合する方法に変更している。やや狭い術野であるためルーペやマイクロサージャリー用の器具を使用している。
（引用文献）The Tear “TROUF” Procedure: Transconjunctival Repositioning of Orbital Unipedicled Fat. Kawamoto HK. Plast Reconstr Surg. 112. 2003
手術の実際
経結膜下眼瞼形成術における手術のステップ（発表では動画供覧）は下記のとおり。
１結膜側の切開より術野を展開する
２arcus marginalis近傍で眼窩隔膜を切開する
３眼窩縁近傍でtear trough ligamentおよび内側の眼輪筋起始部を切離する（内側ではリガメントに加え眼輪筋がある。これらを充分に切離することで上唇鼻翼挙筋が確認できる。これが剝離が完了したメルクマルとなる）
４弁状の眼窩脂肪を眼窩縁を越えさらに尾側に縫合固定する
５結膜の縫合
患者の年齢と経結膜法の適応について
年齢による適応の違いについては30代、40代についてはほぼ全例で経結膜法で良好な結果が得られるのに対し、50代以降で皮膚弛緩や眼輪筋弛緩、軟部組織の下垂が目立っている場合には追加の治療が必要な場合がある。ただし、皮膚切開をおこなわないため回復が早く、外反リスクの高い症例でも適応が可能というメリットは大きく、ダウンタイムが短いために患者満足度も高い。
【症例】
30代、経結膜法（上：術前、下：術後半年）
経結膜下眼瞼形成術の限界
《経結膜下眼瞼形成術》適応の限界として以下の点があげられ、単純な靱帯の切離や眼窩脂肪移動のみでは満足な結果が得られない例もある。対処法をそれぞれ示す。
●頬部のボリューム不足
眼球やまぶたよりも頬が陥凹している《negative vector》症例では、下眼瞼形成術のみでは良好な結果が得られないことがある。著しい骨格性の変形や咬合異常を伴う《hypomaxilla / dish face》では骨格の治療を検討してもよい。また、中等度から軽度の頬部のボリューム不足に対しては脂肪注入などによるボリュームの付加で改善が得られる。
【引用文献の症例】目の下や頬へのボリュームを付加することによって目の下のくまの改善が得られる。下の文献に示されている症例では、インプラント（人工物）を用いたボリュームの付加が行われており、下眼瞼形成術はおこなわれていないが目の下のくまが改善している。
（引用文献）Facial skeletal reconstruction using porous polyethylene implants.
Yaremchuk MJ. Plast Reconstr Surg.111. 2003
●皮膚や眼輪筋のたるみ、下垂
50代以上で大きなバギーアイや皮膚のたるみがある場合には経結膜法のみでは改善しない。とくに眼輪筋の下垂は《festoon》と呼ばれ、手術以外での改善は難しい。この場合はやはり経皮法で筋肉のつり上げ固定、皮膚のトリミングが必要となる。
【症例】
60代、経皮法（上：術前、下：術後半年）、皮膚のトレチノイン治療を併用
●皮膚の色調（青くま）
青くまとよばれる目の下の三角形の色味（赤紫または青紫色）については、多少改善する場合もあるが完全に消えることはない。
●皮膚のたるみ、小じわ
目の下の皮膚の小じわについては《経結膜下眼瞼形成術》で凹凸を改善させたのちに、皮膚のピーリングやレーザー治療を併用することで改善が可能である。
まとめ
●経由結膜下眼瞼形成術の適応
下眼瞼形態の個人差によらず汎用性が高い
高齢者に対しても適応可能な場合がある
外反のリスクが高い症例でも適応可能
●経結膜下眼瞼形成術の限界
negative vector
大きなバギーアイ・眼輪筋弛緩
下眼瞼の色調変化
皮膚弛緩（小じわ）
執筆
山下 明子 医師
YAMASHITA, Akiko
顔のクリニック金沢 院長
経歴：
岐阜県出身
平成15年 富山医科薬科大学（現富山大学）医学部卒業
同年 金沢医科大学形成外科入局
平成18年 産業医科大学形成外科留学
平成26年 金沢大学皮膚科形成外科診療班
平成29年 顔のクリニック金沢専任医師
形成外科 専門医
日本美容外科学会（JSAPS） 専門医
金沢医科大学形成外科学 非常勤講師
※合併症やリスク：薬剤のアレルギー、出血、感染・異物反応、結膜充血、結膜浮腫、眼瞼内反、眼瞼外反、複視
※費用（自由診療）
お問い合わせ・ご予約
TEL 076-239-0039
10:00 a.m. ～ 18:00 p.m.
※費用はすべて消費税込みで表示しています。
※厚生労働省のガイドラインに準拠して治療の詳しい内容、費用、合併症等を記載したうえで、術前・術後の写真を掲載しています。
目の下のくま手術と涙袋の変化
Q：目の下のクマ取り手術を受けると、涙袋がなくなってしまうことはありませんか？
A：涙袋のかたちは多少変化しますが完全になくなることはありません。
むしろ目袋（バギーアイ）といわれる目の下のふくらみに埋もれてかくれていた涙袋の輪郭がくっきりとするようになることもあります。実際の症例写真をみてみましょう。
【症例１】30代女性、下眼瞼形成術（経結膜法、裏ハムラ）
上：手術前
もともとわずかに涙袋が確認できますが、半分以上目袋（バギーアイ）の脂肪に埋もれてあまり目立たない状態でした。
下：手術後6か月
くっきりとした涙袋によって目もとが若々しくなりました。
【症例２】40代女性、下眼瞼形成術（経結膜法、裏ハムラ）
上：手術前
すこし幅のひろい涙袋が確認できますが、症例１と同じようにほとんど目袋の脂肪にうもれて目立たない状態でした。
下：手術後6か月
すこし幅の広いゆるやかな形の涙袋になりました。
【症例３】50代女性、下眼瞼形成術（経結膜法、裏ハムラ）＋脂肪注入
大きな目袋（バギーアイ）があり、頬のふくらみのボリュームも失われた状態だったため、頬のボリュームをおぎなうために脂肪注入を併用しました。
上：手術前
涙袋はごくわずかなふくらみとして認めます。
下：手術後6か月
手術後もおなじように涙袋はわずかなふくらみとして残っています。
【症例4】60代女性、下眼瞼形成術（経皮法、切開ハムラ）
上：手術前
下：手術後6か月
手術前は目袋のふくらみが大きいためもあり、ほとんど涙袋はないように見えます。
手術後は小さな涙袋ができています。皮膚を切開する《経皮法＝切開ハムラ》でも涙袋の形が変化することがあります。
【まとめ】
《経結膜法＝裏ハムラ》では埋もれていた涙袋が手術後にはくっきりと目立つようになります。もともと涙袋があるようならさらにくっきりと、小さな涙袋であれば少し輪郭が見える程度になりますが、手術前から涙袋がほとんどない場合にはあまり大きな変化はありません。
《経皮法＝切開ハムラ》では眼輪筋を重ね合わせることでもともとより少し涙袋を強調することができる場合もあります。
いずれにしても涙袋がなくなってしまうことはかなりまれです。
【担当医について】
《外科医》 山下明子
日本形成外科学会専門医
日本美容外科学会（JSAPS）専門医
経歴
平成15年 富山医科薬科大学（現富山大学）医学部卒業
同年 金沢医科大学形成外科入局
平成18年 産業医科大学形成外科留学
平成26年 金沢大学皮膚科形成外科診療班
平成29年 顔のクリニック金沢専任医師
《麻酔科医》 日高康治
日本麻酔科学会専門医
※合併症やリスク：薬剤のアレルギー、出血、感染・異物反応、結膜充血、結膜浮腫、眼瞼内反、眼瞼外反、複視
※費用（自由診療）
お問い合わせ・ご予約
顔のクリニック金沢
金沢市鞍月5-150（明文堂ビーンズ横）
TEL 076-239-0039
10:00 a.m. ～ 18:00 p.m.
※費用はすべて消費税込みで表示しています。
※厚生労働省のガイドラインに準拠して治療の詳しい内容、費用、合併症等を記載したうえで、術前・術後の写真を掲載しています。
執筆
山下 明子 医師
YAMASHITA, Akiko
顔のクリニック金沢 院長
経歴：
岐阜県出身
平成15年 富山医科薬科大学（現富山大学）医学部卒業
同年 金沢医科大学形成外科入局
平成18年 産業医科大学形成外科留学
平成26年 金沢大学皮膚科形成外科診療班
平成29年 顔のクリニック金沢専任医師
形成外科 専門医
日本美容外科学会（JSAPS） 専門医
金沢医科大学形成外科学 非常勤講師
