【学術活動】経結膜下眼瞼形成術の適応と限界
●第66回日本形成外科学会総会・学術集会（特別企画 / シンポジウム）
シンポジウム6
高齢者の形成外科～アンチエイジングへの取り組み～
【経結膜下眼瞼形成術の適応と限界】
目の下の加齢による変化として、目の下のふくらみである《目袋（バギーアイ）》と、ふくらみの下のくぼみ《tear trough》があります。
下眼瞼形成術について
ハの字やまるいかたちのくぼみ《tear trough（ティアトラフ）》部分にあるスジ状の組織や《眼輪筋》をはずす《ティアトラフリリース》をおこない、さらにその部分に眼球のまわりにある《眼窩脂肪》を移動させることで目の下を平らにならすことができるのが下眼瞼形成術（通称：ハムラ法）です。
（引用文献）Extended Transconjunctival Lower Eyelid Blepharoplasty with Release of the Tear Trough Ligament and Fat Redistribution. Wong CH, Mendelson B. Plast Reconstr Surg. 140. 2017
経結膜下眼瞼形成術について
皮膚を切開しないアプローチでこの手術をおこなうのが《経結膜下眼瞼形成術》です。はじめてこの《経結膜下眼瞼形成術》を報告した形成外科医のひとりであるUCLAのDr.Kawamotoの方法に準じて手術をおこなっています。
Dr.Kawamotoの方法では頬の皮膚側に出した糸を戻して中で結紮することにより短時間で手術を行うという非常に合理的な方法であるが、頬のえくぼ状のくぼみが２〜３週持続することがあったため（米国と日本で入手できる縫合糸の違いによると思われる）、現在は結膜の切開部から縫合する内固定法に変更しています。やや狭い術野で縫合をおこなう必要があるため、ルーペやマイクロサージャリー用の器具を使用しています。
（引用文献）The Tear “TROUF” Procedure: Transconjunctival Repositioning of Orbital Unipedicled Fat. Kawamoto HK. Plast Reconstr Surg. 112. 2003
手術の実際
経結膜下眼瞼形成術における手術のステップ（発表では動画供覧）は下記のとおり。
１結膜側の切開より術野を展開する
２眼窩縁（arcus marginalis）近傍で眼窩隔膜を切開する
３眼窩縁近傍でtear trough ligament（ティアトラフリガメント）および内側の眼輪筋起始部を切離する（内側ではリガメントに加え眼輪筋がある。これらを充分に切離することで上唇鼻翼挙筋が確認できる。これが剝離が完了したメルクマルとなる）
４弁状の眼窩脂肪を眼窩縁を越えさらに尾側に縫合固定する
５結膜の縫合
患者の年齢と経結膜法の適応について
年齢による適応の違いについては30代、40代についてはほぼ全例で経結膜法で良好な結果が得られるのに対し、50代以降で皮膚弛緩や眼輪筋弛緩、軟部組織の下垂が目立っている場合には追加の治療が必要な場合があります。ただし、皮膚切開をおこなわないため回復が早く、外反リスクの高い症例でも適応が可能というメリットは大きく、ダウンタイムが短いために患者満足度も高いと考えられます。
【症例】
30代、経結膜法（上：術前、下：術後半年）
経結膜下眼瞼形成術の限界
《経結膜下眼瞼形成術》適応の限界として以下の点があげられ、単純な靱帯の切離や眼窩脂肪移動のみでは満足な結果が得られない例もあります。対処法をそれぞれ示します。
●頬部のボリューム不足
眼球やまぶたよりも頬が陥凹している《negative vector》症例では、下眼瞼形成術のみでは良好な結果が得られないことがあります。著しい骨格性の変形や咬合異常を伴う《hypomaxilla / dish face》では骨格の治療を検討するころも選択肢になります。また、中等度から軽度の頬部のボリューム不足に対しては脂肪注入などによるボリュームの付加で改善が得られます。
【引用文献の症例】目の下や頬へのボリュームを付加することによって目の下のくまの改善が得られる。下の文献に示されている症例では、インプラント（人工物）を用いたボリュームの付加が行われており、下眼瞼形成術はおこなわれていないが目の下のくまが改善している。
（引用文献）Facial skeletal reconstruction using porous polyethylene implants.
Yaremchuk MJ. Plast Reconstr Surg.111. 2003
●皮膚や眼輪筋のたるみ、下垂
50代以上で大きなバギーアイや皮膚のたるみがある場合には経結膜法のみでは改善しません。とくに眼輪筋の下垂は《festoon》と呼ばれ、手術以外での改善は難しいこともあります。この場合はやはり経皮法で筋肉のつり上げ固定、皮膚のトリミングが必要となります。
【症例】
60代、経皮法（上：術前、下：術後半年）、皮膚のトレチノイン治療を併用
●皮膚の色調（青くま）
青くまとよばれる目の下の三角形の色味（赤紫または青紫色）については、多少改善する場合もあるが完全に消えることはありません。
●皮膚のたるみ、小じわ
目の下の皮膚の小じわについては《経結膜下眼瞼形成術》で凹凸を改善させたのちに、皮膚のピーリングやレーザー治療を併用することで改善が可能です。
まとめ
●経由結膜下眼瞼形成術の適応
下眼瞼形態の個人差によらず汎用性が高い
高齢者に対しても適応可能な場合がある
外反のリスクが高い症例でも適応可能
●経結膜下眼瞼形成術の限界
negative vector
大きなバギーアイ・眼輪筋弛緩
下眼瞼の色調変化
皮膚弛緩（小じわ）
執筆
山下 明子 医師
YAMASHITA, Akiko
顔のクリニック金沢 院長
経歴：
岐阜県出身
平成15年 富山医科薬科大学（現富山大学）医学部卒業
同年 金沢医科大学形成外科入局
平成18年 産業医科大学形成外科留学
平成26年 金沢大学皮膚科形成外科診療班
平成29年 顔のクリニック金沢専任医師
形成外科 専門医
日本美容外科学会（JSAPS） 専門医
金沢医科大学形成外科学 非常勤講師
※合併症やリスク：薬剤のアレルギー、出血、感染・異物反応、結膜充血、結膜浮腫、眼瞼内反、眼瞼外反、複視
※費用（自由診療）
お問い合わせ・ご予約
TEL 076-239-0039
10:00 a.m. ～ 18:00 p.m.
※費用はすべて消費税込みで表示しています。
※厚生労働省のガイドラインに準拠して治療の詳しい内容、費用、合併症等を記載したうえで、術前・術後の写真を掲載しています。
目の下のくま手術と涙袋の変化
Q：目の下のクマ取り手術を受けると、涙袋がなくなってしまうことはありませんか？
A：涙袋のかたちは多少変化しますが完全になくなることはありません。
むしろ目袋（バギーアイ）といわれる目の下のふくらみに埋もれてかくれていた涙袋の輪郭がくっきりとするようになることもあります。実際の症例写真をみてみましょう。
【症例１】30代女性、下眼瞼形成術（経結膜法、通称：裏ハムラ）
上：手術前
もともとわずかに涙袋が確認できますが、半分以上目袋（バギーアイ）の脂肪に埋もれてあまり目立たない状態でした。
下：手術後6か月
くっきりとした涙袋によって目もとが若々しくなりました。
【症例２】40代女性、下眼瞼形成術（経結膜法、通称：裏ハムラ）
上：手術前
すこし幅のひろい涙袋が確認できますが、症例１と同じようにほとんど目袋の脂肪にうもれて目立たない状態でした。
下：手術後6か月
すこし幅の広いゆるやかな形の涙袋になりました。
【症例３】50代女性、下眼瞼形成術（経結膜法、通称：裏ハムラ）＋脂肪注入
大きな目袋（バギーアイ）があり、頬のふくらみのボリュームも失われた状態だったため、頬のボリュームをおぎなうために脂肪注入を併用しました。
上：手術前
涙袋はごくわずかなふくらみとして認めます。
下：手術後6か月
手術後もおなじように涙袋はわずかなふくらみとして残っています。
【症例4】60代女性、下眼瞼形成術（経皮法、通称：切開ハムラ）
上：手術前
下：手術後6か月
手術前は目袋のふくらみが大きいためもあり、ほとんど涙袋はないように見えます。
手術後は小さな涙袋ができています。皮膚を切開する《経皮法＝切開ハムラ》でも涙袋の形が変化することがあります。
【まとめ】
《経結膜法＝裏ハムラ》では埋もれていた涙袋が手術後にはくっきりと目立つようになります。もともと涙袋があるようならさらにくっきりと、小さな涙袋であれば少し輪郭が見える程度になりますが、手術前から涙袋がほとんどない場合にはあまり大きな変化はありません。
《経皮法＝切開ハムラ》では眼輪筋を重ね合わせることでもともとより少し涙袋を強調することができる場合もあります。
いずれにしても涙袋がなくなってしまうことはかなりまれです。
【担当医について】
《外科医》 山下明子
日本形成外科学会専門医
日本美容外科学会（JSAPS）専門医
経歴
平成15年 富山医科薬科大学（現富山大学）医学部卒業
同年 金沢医科大学形成外科入局
平成18年 産業医科大学形成外科留学
平成26年 金沢大学皮膚科形成外科診療班
平成29年 顔のクリニック金沢専任医師
《麻酔科医》 日高康治
日本麻酔科学会専門医
※合併症やリスク：薬剤のアレルギー、出血、感染・異物反応、結膜充血、結膜浮腫、眼瞼内反、眼瞼外反、複視
※費用（自由診療）
お問い合わせ・ご予約
顔のクリニック金沢
金沢市鞍月5-150（明文堂ビーンズ横）
TEL 076-239-0039
10:00 a.m. ～ 18:00 p.m.
※費用はすべて消費税込みで表示しています。
※厚生労働省のガイドラインに準拠して治療の詳しい内容、費用、合併症等を記載したうえで、術前・術後の写真を掲載しています。
執筆
山下 明子 医師
YAMASHITA, Akiko
顔のクリニック金沢 院長
経歴：
岐阜県出身
平成15年 富山医科薬科大学（現富山大学）医学部卒業
同年 金沢医科大学形成外科入局
平成18年 産業医科大学形成外科留学
平成26年 金沢大学皮膚科形成外科診療班
平成29年 顔のクリニック金沢専任医師
形成外科 専門医
日本美容外科学会（JSAPS） 専門医
金沢医科大学形成外科学 非常勤講師
目の下のくまやふくらみの原因と治療
目の下のくま、ふくらみ、たるみは別名《バギーアイ（baggy eyelid）》や《目袋》とよばれ、やつれた感じ、疲れて見えるなどの理由で相談に来られることの多い目元の悩みです。
バギーアイの原因と治療、自分に合った治療の選び方について解説します。
目次
・バギーアイの原因
・バギーアイの治療
・切らない治療
・手術による治療
・自分にあった治療法の選び方
・バギーアイの原因
原因の１つ目は、うまれつきふくらみが目立ちやすい顔立ちであること。アジア人はもともと骨格が前方に張り出していないため、目の下のふくらみがでやすいといわれています。それに加えて眼球のまわりにあってクッションになっている《眼窩脂肪》がうまれつき多いとふくらみが目立ちやすくなります。《眼窩脂肪》は太ったりやせたりしても大きく変化しにくく、若いうちからふくらみが目立つ場合はこの脂肪が原因と考えられます。
２つ目は年齢による変化です。年齢とともに《眼窩脂肪》をささえている靱帯などがゆるんでくることことや、頬の脂肪がたるんで下がることによりふくらみが目立つタイプです。お肌のたるみが加わるとふくらみをさらに目立たせてしまう原因に。
原因によって対処法はちがってくるので、まずは自分がどのタイプかを見きわめることが自分に合った治療につながります。
ふくらみの下には涙のながれる溝という意味の《tear trough（ティアトラフ） 》といわれるくぼみがあります。ふくらみをこのくぼみが縁取ることでさらにくまが目立つ原因となっています。
あまり多くはありませんが、ふくらみがほとんどなく、《tear trough（ティアトラフ）》だけが目立つことがあります。《tear trough deformity（ティアトラフ変形）》とよばれるタイプのくまです。ではこの溝部分には何があるのでしょうか。
この溝部分には《ティアトラフ靱帯》という硬いスジ状の組織があります。この靱帯が皮膚を骨に固定しているため、生まれつきふくらみが大きかったり、年齢によりふくらみが大きくなったり、もともと食い込むような形になっていると目の下のくまが目立つということになります。
【関連コラム】目の下のくまセルフチェック
・バギーアイの治療
バギーアイを改善させるクマ取り治療には大きく分けて２つの選択肢があります。
●切らない施術
①ヒアルロン酸注入
②レーザー
③ピーリング
④HIFU
●手術による治療
①ふくらみ部分の脂肪をとりのぞく《脱脂》
②脂肪を移動させてフラットにならす《ハムラ法》
③皮膚を切らずに脂肪を移動させる《裏ハムラ》
④【オプション】たりないボリュームをおぎなう《脂肪注入》
顔のクリニック金沢は目の下のくま・ふくらみを専門医が診断し、切らない施術から手術まですべての治療が受けられる日本でも数少ない顔専門の美容外科クリニックです。
・切らないクマ取り施術
①ヒアルロン酸注入
くぼみの周囲にジェル状のヒアルロン酸を注入してくまを目立たなくします。多少ふくらみやくまがのこる程度にとどめ、やりすぎないのが自然にみえるための最大のポイントです。
ヒアルロン酸は通常1本あたり1mlの製剤が多いため、目の下だけでは余りがでてしまうことも。ご希望に応じて残ったヒアルロン酸を使える唇や目の上などの治療もご提案しています。
【関連コラム】目の下のくま、ふくらみー切らない治療
②レーザー
リフトアップレーザーやフラクショナルレーザーなど、お肌のハリをとりもどす施術です。1回では効果が出にくいためくり返し受ける必要があります。また、くり返しうけたとしても効果はヒアルロン酸や手術にはおよびません。注射や手術はしたくないという場合の選択肢になります。他の治療をくみあわせて気長に受けることで少しずつ改善が期待できます。
③ピーリング
お肌に刺激をあたえてハリをとりもどす施術です。レーザーと同じように1回では効果が出にくく、またくり返したとしてもヒアルロン酸や手術にはおよびませんが、お肌のハリを回復する《PRX-T33》は美白効果のある《コウジ酸》も配合されお顔全体のハリ・小じわケアに効果的です。
④HIFU
超音波をつかった施術です。お肌の深部に熱を加えることでハリをとりもどします。お肌の表面に効果的なレーザー・ピーリングと組み合わせることで相乗効果が期待できます。
・手術によるクマ取り治療
手術治療には大きく分けると3つの方法と1つのオプションがあります。
①ふくらみ部分の脂肪をとりのぞく《脱脂》
②脂肪を移動させてフラットにならす《ハムラ法》
③皮膚を切らずに脂肪を移動させる《裏ハムラ》
④【オプション】たりないボリュームをおぎなう《脂肪注入》
【関連コラム】目の下のくま、ふくらみー手術
①《脱脂（眼窩脂肪切除術）》
目のまわりのクッションになっている《眼窩脂肪》を適量とることでふくらみを減らします。ほどよく減量することが非常に難しく、ハの字の影《ティアトラフ》は残るため、《ティアトラフ》がなくふくらみだけの場合におすすめしています。
10〜20代で、肌にハリがあって、ハの字の影がなく目の下のふくらみのみの場合におすすめする方法です。
《ティアトラフ》が目立つタイプではヒアルロン酸注入単独もしくは脱脂との併用も可能です。ただし脂肪を取り過ぎると目の下がへこんでやつれて見えるようになってしまうリスクがあるため、ひかえめな切除をおすすめしています。
手術中に体をおこしてふくらみの形を確認しつつ切除量を決めていくことで切除不足、取り過ぎを予防できます。
②《ハムラ法（下眼瞼形成術、経皮法）》
目のまわりにある《眼窩脂肪》をくぼみの部分に移動させて目の下を平らに整える方法で《切開ハムラ》ともよばれます。
ハの字の影《tear trough（ティアトラフ）》のところにある靱帯《ティアトラフリガメント》をリリースすることで影が出なくなり、目の下をフラットにととのえることが可能となります。
皮膚があまってたるんでいるようであれば、皮膚を切開する《下眼瞼形成術（経皮法）》をおすすめします。手術のあとしばらくは目の下の傷あとが赤くみえますが半年もすると目立たなくなります。
③《裏ハムラ（下眼瞼形成術、経結膜法）》
お肌にハリがあって、皮膚そのもののたるみがあまりないようなら、皮膚を切らずにまぶたの裏側からおこなう《裏ハムラ》をおすすめします。
まぶたの裏側の《結膜》を切開して《ティアトラフリリース》をおこなったうえで、くぼみの部分に脂肪を移動させる手術です。皮膚に傷ができないためダウンタイムが短く回復が早いのがメリットです。
移動させた脂肪をとめる糸は頬の皮膚表面に固定されることが多いのですが《顔のクリニック金沢》では《特注の縫合糸》や《マイクロサージャリー用の特殊な機器》を使用して術後に糸が肌の表面には出ないよう内部で縫合することで極力ダウンタイムを短縮しています。
【関連コラム】【症例】目の下のくま取り（裏ハムラ）とダウンタイムについて
④【オプション】《脂肪注入（脂肪移植術）》
目のまわりにボリュームを足すことでくまの影を目立たなくする方法です。ポイントはハの字の影部分だけでなく頬のふくらみにも十分に注入することです。ハの字の部分だけに注入すると笑ったときなどにポコッと浮き出て見える原因になり、修正が非常に難しくなるためです。
脂肪注入はもともと頬のまるみがほとんどないタイプや、頬の《ゴルゴ線》が目立つタイプのくまには併用をおすすめしています。目の下から頬の形をさらに美しく整えるための《脱脂》《ハムラ法》《裏ハムラ》のオプションです。
※目の下のくまと同時にひたい、こめかみ、頬のこけ、ほうれい線、マリオネットラインなどへの脂肪注入も可能です。
自分に合った治療法の選び方
自分にあった治療法を選ぶときにポイントになることは２つです。
・信頼できる担当医を選ぶこと（形成外科専門医、JSAPS美容外科専門医など）
・自分のなかでゆずれない条件を決めておくこと（方法、費用、切りたくないなど）
まずは担当医としっかり相談して納得して治療をお受けください。迷っている場合は一旦持ち帰ってよく検討したうえで治療を選ばれることをおすすめします。
【関連コラム】もっとも良い「目の下のくまをとる方法」
お問い合わせ・ご予約
TEL 076-239-0039 （クリニック予約）
10:00 a.m. ～ 18:00 p.m. 木曜日、日曜日を除く
執筆
山下 明子 医師
YAMASHITA, Akiko
顔のクリニック金沢 院長
経歴：
岐阜県出身
平成15年 富山医科薬科大学（現富山大学）医学部卒業
同年 金沢医科大学形成外科入局
平成18年 産業医科大学形成外科留学
平成26年 金沢大学皮膚科形成外科診療班
平成29年 顔のクリニック金沢専任医師
形成外科 専門医
日本美容外科学会（JSAPS） 専門医
金沢医科大学形成外科学 非常勤講師
